שבר בארובת העין

ארובת העין בנויה מ-7 עצמות המקנות לה מבנה ייחודי בצורת פירמידה, ומגנות על העין מפני פגיעה (תמונה 1, 2). עצמות אלו שייכות לעצמות הגולגולת, ונקראות: העצם הפרונטלית, האתמואידלית, המקסילרית, הלקרימלית, הספנואידלית, הפלטינית והזיגומטית. מחלקים את עצמות הארובה ל-4 חלקים עיקריים: גג הארובה, הקיר החיצוני (הלטרלי), הפנימי (המדיאלי), ורצפת הארובה. לעתים, בעקבות חבלה לאיזור הפנים, נגרם שבר בעצמות ארובת העין. כל אחת מעצמות הארובה עלולות להשבר; השבר הנפוץ ביותר הוא מסוג blowout fracture, ומערב את רצפת הארובה לעתים גם את הקיר המדיאלי, ללא מעורבות רכס הארובה.

מקור:  Ben Simon G., Greenberg G., Landau Prat D. (Eds) Atlas of Orbital Imaging. Springer 2021

תמונה 1. העצמות המרכיבות את ארובת העין.
מקור:  Ben Simon G., Greenberg G., Landau Prat D. (Eds) Atlas of Orbital Imaging. Springer 2021

תמונה 2. מבט מהצד על גולגולת המדגים את הארובה השמאלית.
מקור:  Ben Simon G., Greenberg G., Landau Prat D. (Eds) Atlas of Orbital Imaging. Springer 2021

 אבחון שבר בארובת העין

לאחר חבלה באיזור העין מומלץ לפנות לבדיקה אצל רופא.ת עיניים. בבדיקה יבדקו בין השאר סימנים כגון נפיחות סביב העין, שטפי דם, תפקוד עצב הראיה, תגובת אישונים, תנועות עיניים, תחושה בעור הפנים באיזור המצח והלחי, מנח גלגל העין, בנוסף לבדיקה עינית מלאה. אם עולה חשד לשבר בארובה, שולחים לבדיקת הדמיה של ארובת העיניים – CT (computed tomography), שמדגימה את המבנה הגרמי ובאמצעותה ניתן לדעת האם המבנה תקין, או אם מאובחנים שברים, מיקומם ומידתם, כמו גם נזק משני לרקמות נוספות.

תמונה. CT ראש המדגים שבר ברצפת הארובה מימין עם צניחה מטה של רקמות הארובה ודימום אל הסינוס המקסילרי.
מקור:  Ben Simon G., Greenberg G., Landau Prat D. (Eds) Atlas of Orbital Imaging. Springer 2021

אם במהלך הבדיקה נצפית הגבלה בתנועה לאחר הכיוונים – לרוב למעלה – לעתים מתבצעת בדיקה של הדופק בזמן המבט לאותו כיוון, שכן לעתים במקרה שאחד השרירים המניע את העין (extra ocular muscle) נלכד בשבר, עלולה להווצר ירידה בדופק בזמן הנעת העין – רפלקס שנקרא oculocardiac reflex. מצב זה לעתים נצפה בילדים לאחר שבר ברצפה הארובה (orbital floor blowout fracture), ולעתים גם ללא כל סמנים חיצוניים משמעותיים כגון אודם או נפיחות. מצב זה מהווה אינדיקציה לניתוח לשחרור השריר הכלוא ובמידת הצורך שחזור קיר הארובה השבור.

השפעה של שבר ארובה על העין וסביבתה

בעקבות שבר בארובת העין, וכתלות במיקומו ובמידת נרחבותו, המבנים המוכלים בארובה עלולים להיות מושפעים. לדוגמה, מיקום העין בתוך הארובה עלול להשתנות. לעתים, העין עלולה לשקוע פנימה (אנופתלמוס enophthalmos) או למטה (היפוגלובוס). בנוסף, השבר עלול לגרום ללכידה של אחד מהשרירים המניעים את העין; מצב זה דורש תיקון דחוף, המתבצע באמצעות ניתוח. עלולה להגרם הפרעה בתנועות העיניים, פזילה ובעקבותיה כפל ראיה המפריע לתפקוד היומיומי.

במקרים של שברי ארובה קלים יחסית, ללא הפרעה משמעותית כגון הפרעה בתנועות העיניים או כפל ראיה, ואם אין שקיעת עין משמעותית ו/או היפוגלובוס המפריעים למטופל.ת, ניתן לעקוב בלבד ללא צורך בניתוח. במקרים אחרים, ניתן להציע תיקון ניתוחי. בשברים נרחבים במיוחד, המערבים עצמות פנים נוספות ודורשים תיקון, הניתוח לעתים מתבצע בשילוב מומחים ומומחיות מתחומים אחרים. לדוגמה, כשיש צורך לתקן גם שבר באיזור הלחי (עצם הזיגומה), התיקון יתבצע בשילוב מומחי.ות פה ולסת, ובשברים נרחבים בגג הארובה, בשילוב נוירוכירורגיה.

תמונה. CT תלת מימדי המדגים שבר נרחב המערב את ארובת העין מימין לאחר חבלה.
מקור:  Ben Simon G., Greenberg G., Landau Prat D. (Eds) Atlas of Orbital Imaging. Springer 2021

ניתוח תיקון שבר ארובת העין: ניתוח תיקון שבר ארובה מתבצעים על ידי רופאות/י עיניים עם התמחות על באוקולופלסטיקה וניתוחי ארובה. הניתוח מתבצע בהרדמה כללית. ישנן מספר גישות ניתוחיות, כתלות בין השאר במספר ומיקום קירות הארובה המעורבים בשבר. במהלך הניתוח חושפים את איזור השבר תוך הגנה על גלגל העין, משחררים רקמות הכלואות בשבר או צנוחות לעברו, ובמידת הצורך, מניחים שתל לשחזור האיזור השבור. לאחר הניתוח, טיפול כולל פעמים רבות שימוש בטיפות, נטילת משככי כאבים, כדורי אנטיביוטיקה למשך 7-10 ימים – במיוחד במקרים בהם הונח שתל בארובה – ונטילת סטרואידים לתקופה של כ-3 ימים. הטכניקות והטכנולוגיות המשמשות בניתוחי ארובה בכלל וניתוחי תיקון שברים בפרט משתכללות ומתפתחות עם השנים, ובמקרים רבים מתקבלת תוצאה טובה.

סוגי שתלים לשחזור שבר ארובה

ישנם שתלים רבים המשמשים לתיקון שבר ארובה. בשבר מבודד ומוגבל יחסית ובמקרים דחופים, נפוץ שימוש בשתל מוכן מהמדף, ועיצוב השתל מתבצע תוך כדי הניתוח עד להתאמה מיטבית של השתל לארובה הפגועה.

תמונה. שתל מסוג Medpor titanium, נפוץ לשימוש לטיפול בשברי ארובה.

בשברים מורכבים יותר לעתים משתמשים בשתל מותאם אישית (custom made implant). שתל זה מתוכנן, מעוצב ומיוצר טרם הניתוח, על פי הדמיה מסוג CT ארובות. בהדמיה לרוב משתמשים בארובה השניה, שלא נפגעה, לצורך תכנון השתל בארובה הפגועה כך שתדמה ככל שניתן לארובה התקינה.

תמונה. שתל מותאם אישית (custom made implant) לתיקון שברי ארובה תחתון ומדיאלי מימין. השתל מתוכנן להשגת סימטריה מירבית עם הארובה השמאלית.
בחירת השתל ועיצובו במהלך הניתוח או לפניו הינו תהליך שמותאם אישית לכל מטופל/ת בהתאם לקריטריונים כגון סוג הפגיעה, מאפייני השבר, מידת דחיפות הניתוח, ועוד.

לסיכום, שברי ארובה הם אבחנה יחסית שכיחה במרפאות אוקולופלסטיקה. הבדיקה כוללת הערכה עינית וארובתית מלאה, בדיקות עזר בהתאם למקרה, והדמיה, לרוב מסוג CT. ניהול שברי ארובה תלוי במיקום השבר, מידת נרחבותו, והשפעתו על גלגל העין, השרירים ושאר המבנים בארובת העין. אחר שברים קטנים ללא סימפטומים וללא הפרעה אסתטית או תפקודית, ניתן לעקוב ואין צורך בתיקון. לעומת זאת, כשיש הפרעה הדורשת תיקון, ניתן להפנות לניתוח שבר ארובה שיתבצע ע"י רופא.ת אוקולופלסטיקה.